Metode de tratament și de laborator

Stimularea ovariană minimă se adresează femeilor care nu doresc să urmeze stimularea clasică pentru FIV. Pentru stimulare se folosesc comprimate de citrat de clomifen (Clostilbegyt sau Letrozol), în combinație cu doze mici din preparatele injectabile utilizate în ciclurile FIV clasice. Fertilizarea ovocitelor se realizează prin metoda ICSI. Probabilitatea obținerii unei sarcini este mai mică decât în cazul FIV clasice, însă riscul de OHSS (hiperstimulare) este mai redus, iar costurile stimulării sunt mai mici.

În practică, stimularea minimă se folosește cel mai frecvent în următoarele situații:

1. Stimularea anterioară a fost complicată de sindromul de hiperstimulare ovariană.
2. Femeia are rezerve față de stimularea hormonală cu doze mai mari.
3. La femeile cu sindromul ovarelor polichistice (sindrom PCO).
4. În cazul eșecurilor repetate ale tratamentului infertilității prin metoda FIV clasică.
5. Atunci când este necesară reducerea la minimum a costurilor tratamentului.

Prima reușită în domeniul fertilizării artificiale a avut loc în 1978, când, datorită doctorilor R. Edwards și P. Steptoe, s-a născut primul copil conceput prin metoda FIV/ET (Louise Brown, Marea Britanie). Conform celor mai recente estimări ale experților, în fiecare an se nasc în lume aproximativ 500.000–800.000 de copii datorită FIV (și altor metode de reproducere asistată). Metodele de reproducere asistată reprezintă un ansamblu de proceduri în care ovocitul și spermatozoizii sunt manipulați în afara corpului femeii.

După o pregătire hormonală care urmărește maturarea unui număr mai mare de ovocite, acestea sunt aspirate direct din ovare, cu puțin timp înainte de ovulație, într-un mediu de cultură special și, în funcție de metoda de fertilizare aleasă, sunt prelucrate în continuare în laborator. După fertilizare, ovocitele fertilizate sunt cultivate în medii speciale timp de două până la șase zile. De regulă, un singur embrion este apoi transferat înapoi în uterul femeii, iar ceilalți embrioni de calitate pot fi congelați.

Pregătirea pentru FIV:

Stimularea hormonală:

Creșterea mai multor foliculi mărește șansele de a obține un număr mai mare de ovocite de calitate și, în consecință, mai mulți embrioni potriviți pentru transfer sau congelare. Acest lucru se realizează prin stimulare hormonală, sub supravegherea permanentă a medicului.

Puncția ovariană:

Puncția ovariană se efectuează sub anestezie generală de scurtă durată, sub control ecografic transvaginal, și durează aproximativ 5–10 minute. Procedura se realizează cu un ac special, subțire, introdus pe cale vaginală direct în ovar, de unde sunt aspirate ovocitele. Pacienta este externată la aproximativ 2 ore după procedură.

Recoltarea și pregătirea spermei:

Proba de spermă este recoltată de la partener în ziua puncției ovariene, într-o cameră special amenajată. Pentru a obține o probă de cea mai bună calitate, se recomandă abstinența sexuală cu 2–3 zile înainte de recoltare. După pregătirea în laborator (de exemplu prin metoda Swim-up sau cu cipul microfluidic de selecție a spermatozoizilor), ovocitele sunt fertilizate cu sperma partenerului într-o soluție specială. Fertilizarea are loc spontan: spermatozoidul se deplasează către ovocit și îi penetrează învelișul. Cultivarea comună a ovocitelor și spermatozoizilor durează 16–20 de ore. A doua metodă de fertilizare, mai răspândită, este metoda ICSI, în care embriologul injectează spermatozoidul direct în ovocit cu ajutorul unui ac subțire. Metoda ICSI are o rată mai mare de fertilizare (80–90%). La aproximativ 18 ore după procedura ICSI/FIV, embriologul stabilește dacă fertilizarea a reușit, lucru indicat de prezența a doi pronuclei și a doi globuli polari.

Dacă bărbatul are îndoieli cu privire la capacitatea de a furniza proba în ziua puncției ovariene, poate opta pentru crioconservarea spermei în prealabil.

Pentru bărbații care nu au spermatozoizi în materialul ejaculat, metoda MESA/TESE este una dintre opțiunile de obținere a spermatozoizilor în cadrul ciclului FIV.

Cultivarea embrionilor:

Embrionii sunt cultivați în medii speciale timp de 2–6 zile, după care sunt transferați în uter. Embrionii în surplus pot fi congelați și păstrați pentru o eventuală utilizare ulterioară.

Este procedura prin care embrionii sunt introduși înapoi în cavitatea uterină cu ajutorul unui cateter special, subțire. Embrionii sunt transferați împreună cu o cantitate mică de mediu de cultură. Procedura este rapidă, în cele mai multe cazuri nedureroasă și nu necesită anestezie generală. Numărul de embrioni transferați depinde în principal de vârsta pacientei, de numărul ciclurilor FIV anterioare nereușite și de dorința pacientei. De cele mai multe ori se transferă un singur embrion. Pacienta părăsește clinica la aproximativ o oră după transfer. Testul de sarcină se efectuează după 2 săptămâni.

Cultivarea până în stadiul de blastocist

Cu ajutorul unor soluții speciale, durata de cultivare a embrionilor poate fi prelungită până la 5 sau 6 zile (stadiul de blastocist, blastocist expandat). Avantajul acestei proceduri este posibilitatea de a alege pentru transfer embrionii de cea mai bună calitate și de a crește astfel șansele de sarcină. Cultivarea prelungită este potrivită mai ales atunci când numărul de ovocite mature este suficient (6 sau mai multe). Stabilirea momentului optim pentru transferul embrionar este individuală și poate diferi de la un ciclu la altul.

O tehnică suplimentară prin care, cu ajutorul unui laser, se realizează o mică deschidere în învelișul (zona pellucida) unui embrion de 2–4 zile. Embrionul o folosește apoi pentru a ieși din înveliș. Tehnica este recomandată pentru embrionii cu înveliș mai gros sau în cazul eșecurilor repetate de implantare (când, în ciclurile anterioare, embrionul nu s-a implantat spontan).

Congelarea embrionilor este o metodă prin care putem păstra embrionii de calitate în surplus atât timp cât este nevoie (maximum 25 de ani). Aceștia sunt păstrați în azot lichid, pregătiți pentru un transfer ulterior. Crioconservarea se folosește atunci când există suficienți embrioni de calitate care nu au fost transferați în ciclul respectiv (de exemplu, din cauza riscului de sarcină multiplă). În cazul unui sindrom sever de hiperstimulare ovariană sau al unor condiții nefavorabile pentru transfer (altă afecțiune a pacientei, endometru subțire etc.), toți embrionii sunt congelați. Deși procedura este standardizată, nu toți embrionii supraviețuiesc decongelării într-o stare potrivită pentru transfer (1–2% dintre embrioni).

Rata de succes a transferului de embrioni congelați-decongelați (crioembriotransfer) este mai mică decât în cazul embrionilor proaspeți. Pentru femeie, această variantă este însă mai comodă, deoarece nu trebuie să repete tratamentul hormonal și puncția ovariană. Conform cunoștințelor actuale, nu se cunoaște un risc crescut de anomalii sau malformații congenitale cauzate de această metodă

PGT testarea genetică preimplantațională (PGT-A, PGT-SR, PGT-M) este o metodă de diagnostic care, în cadrul ciclului FIV, permite testarea anumitor caracteristici genetice ale embrionilor înainte de transferul acestora în uter. Dintr-un embrion de 5 sau 6 zile se prelevează cu grijă 5–10 celule, care sunt supuse analizei genetice. Embrionii sunt congelați în ziua prelevării celulelor. Un embrion cu statut genetic normal este apoi pregătit pentru KET (crioembriotransfer). De regulă, embrionii trec prin această procedură fără niciun prejudiciu.

Testarea genetică preimplantațională pentru aneuploidii (PGT-A) permite depistarea, în special, a modificărilor dobândite sau moștenite ale numărului ori structurii cromozomilor. Aceste anomalii sunt adesea asociate cu avorturile spontane.

Testarea genetică preimplantațională pentru boli monogenice (PGT-M) poate depista modificări (mutații) ale unor gene individuale asociate cu o anumită boală ereditară care a apărut deja în familie.

Metoda PGT este recomandată mai ales cuplurilor în care:

• Partenera are peste 35 de ani, ceea ce crește probabilitatea nașterii unui copil cu un număr anormal de cromozomi (de exemplu, sindromul Down).
• A avut deja loc un avort spontan sau nașterea unui făt cu o anomalie cromozomială.
• Au existat eșecuri repetate ale tratamentului FIV sau avorturi spontane repetate în primul trimestru de sarcină.
• La unul dintre parteneri a fost depistată citogenetic o rearanjare cromozomială. Deși persoana respectivă nu este afectată în mod evident, această rearanjare poate duce la formarea unor celule germinale (ovocite sau spermatozoizi) cu o structură genetică anormală și la transmiterea defectului la urmași.
• În familie există o așa-numită boală legată de sex (boala afectează doar persoanele de sex masculin, dar este transmisă genetic de femei – de exemplu, hemofilia).
• Unul dintre parteneri a urmat sau urmează un tratament de chimioterapie sau radioterapie.

Testarea genetică preimplantațională nu poate garanta în totalitate alegerea unui embrion care să nu prezinte niciun defect. Acest lucru se datorează principiului metodei, care permite examinarea doar a unui anumit spectru de anomalii la care embrionii cuplului respectiv sunt cel mai expuși. De asemenea, nu poate garanta succesul programului FIV, adică implantarea embrionului după transferul în uter și apariția sarcinii. Nu poate garanta nici nașterea unui copil sănătos. Toate acestea sunt influențate de numeroși alți factori.

Test de diagnostic molecular pentru evaluarea receptivității endometriale (a stării mucoasei uterine).

Receptivitatea endometrială este starea în care endometrul (mucoasa uterină) este pregătit pentru implantarea (nidarea) embrionului. La fiecare femeie fertilă, această situație optimă ar trebui să apară între zilele 17 și 21 ale ciclului.

Endometrul este evaluat de obicei prin ecografie, care arată grosimea și structura acestuia. Testul ERA oferă posibilități mai largi de evaluare a endometrului, crescând astfel probabilitatea unei sarcini reușite.

Investigația este potrivită pentru femeile cu eșecuri repetate de implantare a embrionului.

Testul analizează 248 de gene implicate în receptivitatea endometrială. Momentul cel mai potrivit pentru efectuarea testului este ciclul care precedă ciclul în care este planificat transferul embrionar.

Medicul poate evalua dacă endometrul este receptiv pentru transferul embrionar în zilele respective sau dacă așa-numita „fereastră de implantare” s-a decalat.

O adevărată revoluție în tratamentul infertilității masculine a fost vestea, în 1992, a primelor sarcini obținute prin injectarea unui singur spermatozoid în ovocit, prin învelișul acestuia (zona pellucida). Această metodă ajută nenumărate cupluri ale căror cazuri erau considerate fără speranță și care, cu doar câțiva ani înainte, erau nevoite să recurgă la spermă de la donator.

Metoda injectării „intracitoplasmatice” a spermatozoidului (ICSI) este o tehnică complexă de micromanipulare, în care spermatozoidul este aspirat într-un capilar de sticlă subțire și ascuțit, și introdus în ovocit prin învelișul acestuia.

ICSI este indicată atunci când spermatozoizii nu pot fertiliza spontan ovocitul (număr redus, motilitate scăzută), atunci când infertilitatea are cauze imunologice sau în cazul eșecului ciclurilor FIV clasice. Este recomandată și după încercări repetate nereușite de inseminare artificială, la vârste mai înaintate ale pacientei, la un număr redus de ovocite mature, atunci când se folosește spermă crioconservată sau spermă obținută prin metoda MESA/TESE, când se folosesc ovocite donate etc. Această metodă are o rată foarte mare de fertilizare. Pacienta trebuie totuși să urmeze procedura obișnuită de stimulare a superovulației și puncția ovariană, iar partenerul trebuie să furnizeze proba de spermă. Pe baza datelor colectate putem afirma că fertilizarea ovocitului prin această metodă nu crește riscul nașterii unui copil cu malformații congenitale comparativ cu concepția spontană (2,3%).

Este o tehnică de laborator (ICSI îmbunătățită) care ne permite să selectăm și să introducem în ovocit un singur spermatozoid matur. Acest lucru crește rata de succes a tratamentului infertilității. În mod natural, doar spermatozoizii maturi, capabili să se lege specific de așa-numitul complex al ovocitului (hialuronan), pot fertiliza ovocitul. La spermatozoizii maturi s-a demonstrat o incidență mult mai redusă a aberațiilor cromozomiale decât la cei imaturi.

Atunci când se folosește doar metoda ICSI simplă, spermatozoidul este ales în funcție de morfologie și motilitate. Acest lucru nu garantează alegerea spermatozoidului cu un bagaj genetic optim. Metoda PICSI îmbină avantajele ICSI (probabilitate mare de fertilizare) cu posibilitatea de a selecta spermatozoidul matur pe baza capacității sale de a se lega de hidrogelul de hialuronan. PICSI imită legarea spermatozoidului matur de complexul ovocitului, extrem de importantă pentru selecția spermatozoizilor potriviți în cadrul fertilizării naturale. Această tehnică poate fi utilizată doar dacă în materialul ejaculat există suficienți spermatozoizi cu motilitate bună.

Prin utilizarea unui mediu de transfer cu un conținut ridicat de hialuronan, Clinica de Medicină Reproductivă și Ginecologie Zlín oferă o procedură modernă care crește șansele de a concepe propriul copil.

Mediu de transfer folosit pentru transferul embrionilor în uter. Acesta conține toți nutrienții și toate sursele de energie necesare pentru dezvoltarea optimă a embrionului. Conține, de asemenea, o concentrație mai mare de hialuronan, care este prezent în mod natural în lichidul folicular, tubar și uterin, unde crește vâscozitatea acestor lichide.

Mediul de transfer poate fi utilizat pentru transferul embrionilor în toate stadiile de dezvoltare, de la embrioni de două zile până la blastocisti, atât proaspeți, cât și congelați.

MESA – aspirația microchirurgicală a spermatozoizilor din epididim. Procedura se efectuează atunci când transportul spermatozoizilor între epididim și uretră este întrerupt. În cele mai multe cazuri, intervenția se realizează chirurgical deschis, sub anestezie generală. Aceasta înseamnă că, printr-o incizie de aproximativ 3 cm la nivelul scrotului, se obține acces la epididim, iar lichidul este aspirat cu o pipetă direct din canale. Lichidul este analizat chiar în timpul procedurii în laboratorul de embriologie. Dacă sunt prezenți spermatozoizi vii, aceștia sunt folosiți pentru fertilizarea ovocitelor prin metoda ICSI.

Dacă în timpul MESA nu s-au obținut spermatozoizi, se trece la TESE. Este o procedură prin care se pot obține spermatozoizi din epiteliul testicular atunci când aceștia nu pot ajunge din testicul în epididim.

Prin mici incizii în învelișul testiculului se prelevează un fragment de țesut, care este prelucrat în laborator. Dacă sunt prezenți spermatozoizi vii, aceștia sunt folosiți pentru fertilizare. Dacă azoospermia (absența spermatozoizilor vii) este confirmată în mod repetat, obținerea unor spermatozoizi potriviți prin aceste metode nu este garantată. Pacientul este informat despre rezultatul procedurii imediat după intervenție.

Clinica de Medicină Reproductivă și Ginecologie Zlín le oferă pacienților săi, în cadrul tratamentului infertilității, o metodă modernă de cultivare a embrionilor într-un incubator în care aceștia sunt monitorizați continuu de o cameră. Dispozitivul EmbryoScope (sau embrioscopul) este un aparat unic, care reunește un incubator, un software de diagnostic cu inteligență artificială, un microscop și un sistem de camere într-o singură unitate. Acest incubator special permite crearea unor condiții ideale pentru creșterea embrionilor, pe care totodată îi monitorizează, îi evaluează și îi înregistrează. Astfel, embriologii au un control permanent asupra condițiilor în care se află embrionii. Selecția embrionilor este asistată de inteligența artificială integrată în modulul de evaluare al EmbryoScope.

Perfuzia cu Intralipid 20% 

Cercetările au arătat că pierderile timpurii de sarcină (avorturi spontane, sarcini oprite în evoluție) și eșecul implantării embrionului, care se manifestă prin infertilitate sau eșecuri repetate ale tratamentului de reproducere asistată, pot fi cauzate de activitatea excesivă a celulelor NK („Natural Killer”). Celulele NK sunt o populație specifică de globule albe care asigură apărarea organismului, însă forma lor activă poate ataca și embrionul care se implantează în cavitatea uterină, slăbindu-l atât de mult încât acesta moare. S-a demonstrat că administrarea timpurie de Intralipid poate preveni activarea celulelor NK. Fără această activare, celulele NK nu reprezintă niciun pericol pentru embrion.

Metodă de selecție a spermatozoizilor bazată pe marcarea magnetică a spermatozoizilor apoptotici – sistemul MACS (Magnetic-Activated Cell Sorting).

Toți spermatozoizii au o durată de viață limitată și sunt distruși printr-un proces numit apoptoză. La spermatozoizii la care procesul de apoptoză a început deja, există o probabilitate mare de fragmentare (rupturi) a ADN-ului. Din păcate, aceste rupturi nu pot fi detectate la microscop (metodele ICSI, PICSI). Dacă pentru fertilizarea ovocitului se folosesc spermatozoizi apoptotici, există o probabilitate mai mare ca embrionul rezultat să nu se dezvolte în mod ideal sau să își oprească complet dezvoltarea.

Cu ajutorul MACS putem marca magnetic spermatozoizii apoptotici, care, după trecerea probei printr-o coloană specială, rămân captivi în interiorul acesteia, în timp ce spermatozoizii fără semne de apoptoză sunt colectați sub coloană. Acești spermatozoizi „vii”, fără semne de fragmentare a ADN-ului, pot fi folosiți apoi în cadrul altor metode de tratament: IUI, FIV, ICSI, PICSI.

Această metodă de laborator de selecție a spermatozoizilor folosește un cip special din sticlă, cu microbariere, care sortează spermatozoizii pe principiul selecției naturale.

Microbarierele imită mediul natural al trompelor uterine ale femeii.

Spermatozoizii selectați au o morfologie, o viabilitate și o motilitate mai bune.

Întregul proces se desfășoară fără adăugarea altor reactivi și crește semnificativ rata de succes a ciclului.

Terapia PRP (plasmă bogată în trombocite) este o metodă inovatoare și blândă care folosește plasmă obținută din propriul sânge. După prelucrare, aceasta conține o concentrație mai mare de trombocite, cu o cantitate mare de factori de creștere care ajută organismul să se regenereze.

Principalul beneficiu al terapiei PRP este creșterea endometrului și îmbunătățirea pregătirii uterului pentru implantarea embrionului, deoarece calitatea mucoasei uterine este esențială pentru reușita reproducerii asistate.

Dacă endometrul nu atinge parametrii necesari, șansa de implantare a embrionului scade, iar riscul de avort spontan și de alte complicații crește.

Un mare avantaj al acestei metode este și siguranța – este vorba despre celule pe care organismul le cunoaște, așa că nu trebuie să vă îngrijorați din cauza reacțiilor adverse.

CUM FUNCȚIONEAZĂ PRP?

Recoltarea sângelui: mai întâi se recoltează sânge dintr-o venă de la nivelul cotului, care este apoi prelucrat într-un aparat special.

Pregătirea PRP: din sânge se separă plasma bogată în trombocite, cu o concentrație mare de factori de creștere care susțin regenerarea țesuturilor.

Aplicarea: PRP se aplică în cavitatea uterină cu ajutorul unui cateter subțire. Procesul îmbunătățește regenerarea acesteia.

CUI I SE ADRESEAZĂ METODA?

Recomandăm metoda femeilor care au nevoie să își îmbunătățească calitatea mucoasei uterine (de exemplu, înaintea transferului embrionar).

Avantajele PRP

• Procedură sigură, care nu necesită intervenții invazive.
• Contribuie la creșterea șanselor de sarcină.
• Utilizarea propriului material biologic reduce la minimum riscul de reacții alergice.
• Susține creșterea și calitatea mucoasei uterine.

CUM SE DESFĂȘOARĂ TRATAMENTUL?

• Ciclul FIV: aplicarea PRP este potrivită la începutul unui ciclu FIV standard sau al unui KET, în unele cazuri chiar înaintea transferului embrionar.
• Consultația: medicul evaluează situația și propune un plan de tratament individual.
• Aplicarea PRP: procesul este rapid, nedureros și durează de obicei mai puțin de o oră.

Maturitatea ovocitului este o condiție esențială pentru fertilizarea reușită a acestuia.

Maturitatea ovocitelor este evaluată în mod standard de embriolog la microscopul optic. Un ovocit în care este prezent așa-numitul globul polar este considerat matur.

Totuși, nici un astfel de ovocit nu este neapărat matur cu adevărat. Importantă este prezența fusului de diviziune, necesar pentru separarea corectă a cromozomilor după fertilizare. Acum putem detecta fusul de diviziune în mod neinvaziv datorită unei noi metode imagistice – microscopia în lumină polarizată – și putem fertiliza (ICSI/PICSI) doar ovocitele cu adevărat mature.

Această metodă este potrivită pentru pacientele cu un număr mai mic de ovocite obținute și pentru cele la care fertilizarea a eșuat în ciclurile FIV anterioare.

Mediu de transfer destinat crioembriotransferului – transferului de embrioni congelați.

Conține substanțe, inclusiv GM-CSF (factorul de stimulare a coloniilor granulocitare-macrofagice), care susțin viabilitatea embrionului, îl protejează de stresul oxidativ și îi îmbunătățesc capacitatea de a se atașa de uter.

KET sau crioembriotransferul reprezintă transferul unui embrion decongelat în cavitatea uterină. Se folosește pentru embrionii congelați după un ciclu FIV anterior sau după un ciclu FIV cu ovocite donate, de exemplu din cauza unui număr mare de embrioni de calitate, a testării genetice PGT sau a amânării transferului pentru un moment mai potrivit.

Avantajul pentru femeie este că nu sunt necesare o nouă stimulare hormonală și o nouă puncție ovariană (nu este necesară nici sincronizarea ciclului menstrual al donatoarei cu cel al primitoarei). Înaintea transferului propriu-zis, mucoasa uterină este pregătită hormonal (estrogeni + progesteron), astfel încât să fie cât mai favorabilă implantării embrionului. 

Embrionul este decongelat în ziua transferului, iar embriologul evaluează calitatea și capacitatea acestuia de a se dezvolta în continuare. Apoi este transferat în uter cu ajutorul unui cateter special, subțire. Procedura este scurtă, de obicei nedureroasă, se efectuează în regim ambulatoriu și nu necesită anestezie. Testul de sarcină se efectuează la aproximativ 2 săptămâni după transfer.

Rata de succes a KET este comparabilă cu cea a transferului de embrioni proaspeți. Datele actuale nu arată un risc crescut de malformații congenitale după crioconservarea embrionilor.